慈利县健康扶贫指挥部

关于印发《慈利县农村贫困住院患者

“一站式结算”工作实施方案》的通知

各乡镇、县直有关单位，各医疗卫生机构：

为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于脱贫攻坚与健康扶贫系列决策部署，根据《国家卫生计生委办公厅关于印发农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》(国卫办医函〔2017〕186号)、《湖南省卫生计生委、湖南省民政厅、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省扶贫开发办公室、湖南省中医药管理局关于印发湖南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》(湘卫医发〔2017〕14号)要求，结合我县实际，制定了《慈利县农村贫困住院患者 “一站式”结算工作实施方案》。现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

慈利县健康扶贫指挥部

2018年1月31日

慈利县农村贫困住院患者“一站式结算”工作

实  施  方  案

实行农村贫困住院患者出院“一站式结算”服务模式，是充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、财政兜底等医疗保障和救助政策合力，切实解决参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困患者(以下简称参保患者) “住院难、报销难”问题，进一步规范各类医疗保障和救助政策，及时为参保患者提供更加有效、便捷的医疗结算服务。按照《国家卫生计生委办公厅关于印发农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》(国卫办医函〔2017〕186号)《湖南省卫生计生委、湖南省民政厅、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省扶贫开发办公室、湖南省中医药管理局关于印发湖南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》(湘卫医发〔2017〕14号)要求，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

综合信息化等手段，实现参保患者在全县范围内医疗保险定点医疗机构入院时不需缴纳住院押金，出院时只需在医院“先诊疗后付费”窗口即可享受各项补助政策一次性兑现，仅需缴纳个人自付部分，以切实减轻患者垫资压力和经济负担以及解决参保患者“住院难、报销难”问题。

二、实施对象

（一）参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡农村贫困人口。

（二）经民政部门核实核准的参加城乡居民基本医疗保险的农村特困人员、低保对象、贫困残疾人。

三、实施范围

全县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。

四、工作流程

(一)提交证明材料。参保患者在定点医疗机构办理住院手续时，须提交以下证明材料：

1．城乡居民社会保障卡与复印件；

2．有效居民身份证原件与复印件；

3．县级扶贫部门或乡镇劳保站出具的贫困证明(证件)或县级民政部门出具的有效低保证、特困人员救助供养证、贫困残疾人证明(证件)，以下统称贫困证明(证件)。

(二)核对证件。医疗机构设参保患者“先诊疗后付费”窗口，由专人审核参保患者身份与证件，并设专柜妥善收存城乡居民基本医疗保险卡(证)或社会保障卡、有效居民身份证的复印件。

(三)签订协议。由患者及家属或符合民事法律责任主体条件监护人(以下统称“签订协议人”)与定点医疗机构签订“慈利县农村贫困人员先诊疗后付费协议书”(样本见先诊疗后付费文件附件)，一式两份，医患双方各持一份。

(四)办理手续。患者及家属或签订协议人暂无需交纳住院押金，直接办理手续住院治疗。

(五)费用告知。医疗机构在患者住院期间，严格执行住院费用“一日清单"制度，出院前24小时内将患者住院发生的医疗费用清单及一站式结算报销金额、自付费用金额书面通知患者及家属或签订协议人。

(六)出院结算。由患者及家属或签订协议人按出院通知单办理出院结算手续，医疗机构按一站式结算补偿标准，扣除城乡居民基本医保、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底保障等金额后，个人应承担的费用由患者及家属或签订协议人现场结清。患者及家属或签订协议人结清个人应承担费用后，医疗机构即时归还收存的患者相关证件资料，予以办理出院手续。

五、工作要求

(一)组织启动。2018年4月1日，全面启动我县参保患者住院“一站式”结算工作。相关部门及各定点医疗机构认真组织实施。

(二)落实保障。县卫生计生局、人力资源和社会保障局、民政和民族宗教局、财政局、扶贫办等部门要加强沟通协调，共建参保患者信息共享机制。县政府将严格落实健康扶贫救治救助主体责任，加强兜底保障，确保相关资金落实到位。

县财政局：负责全县健康扶贫“一站式”结算服务工作资金的综合协调和组织实施，结合我县实际，负责足额安排兜底资金和相关经费，并对资金使用实施监督、审核。

县扶贫开发办：负责建档立卡农村贫困人口基本信息的更新和动态管理，统一向县医保局提供详实的对象信息，对“一站式”即时结算情况随时进行监控，组织对定点医疗机构商业补充保险（扶贫特惠保）资金使用进行监管、审核，负责对具体工作人员进行商业补充保险（扶贫特惠保）政策宣传培训。

县民政局：负责救助对象（农村特困人员、低保对象、贫困残疾人）的确认，基本信息的更新和动态管理（县残联负责重度残疾人的确认），统一向县医保局提供详实的对象信息，对“一站式”即时结算情况随时进行监控，组织对定点医疗机构救助资金使用进行审核、拨付、监管，负责对具体工作人员进行医疗救助政策宣传培训。

县卫生计生局：负责全县健康扶贫“一站式”结算服务工作的综合协调和组织实施，加强对定点医疗机构的管理，组织具体经办人员业务培训，确保“一站式”结算服务准确、高效、便捷运行。督促定点医疗机构建立贫困人口患者治疗用药明细台帐，建立医疗资金垫付和定期审核结算机制，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用的不合理增长，及时为贫困人口患者提供服务，做好有关费用减免和出院即时结算工作，对因审核把关不严造成不符合规定的资金支出，督促定点医疗机构承担。

县人力资源和社会保障局：负责建设健康扶贫“一站式”结算平台，组织开展对医保资金的审核、监督和检查，督促各定点医疗机构为贫困人口患者提供高效、便捷、准确的结算服务。协调督促财政、民政、保险赔偿承保公司及时进行资金拨付，对定点医疗机构上报的农村贫困人口医疗费用明细进行核算审定，实行一并结算。

各部门要密切协作，各司其职，建立“信息共享、服务一体、监管统一”的运行机制，确保健康扶贫“一站式”结算服务工作全面推行，切实解决农村贫困人口“住院难、报销难”问题，进一步规范医疗结算工作，及时为农村贫困人口提供更加有效、便捷的医疗结算服务。

 (三)实行“一站式”结算。在县财政局设立定点“一站式”结算专户，扶贫特惠保各承保公司提供十万元，县民政局提供五十万元作为“一站式”结算专户备用金，构建“一站式”结算平台，以保障各项补助政策及时结算到位。参与“一站式”结算的部门在“一站式”结算系统中设立账户，便于实时掌握本部门资金使用情况。定点医疗机构为参保患者住院提供“一站式”结算服务，定期将实际发生的报销补偿费用向县医保局对账结算，大病保险、扶贫特惠保、民政、财政等部门定期与县医保局“一站式”结算专户结算。

对确因家境贫困，个人自付部分无法一次性结清的患者，如符合疾病应急救助条件，由患者及家属或签订协议人按相关程序申请救助。对不符合疾病应急救助对象的，由患者及家属或签订协议人向慈善、计生协会等机构申请救助。

(四)规范诊疗行为。定点医疗机构要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻群众看病负担。要加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目患者(或家属)签字制度。医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度，每日向患者提供治疗措施、治疗费用等清单。卫生计生行政部门要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制。

    (五)完善运行机制。医疗机构要建立健全风险控制机制和恶意逃费患者预警机制，实行科室负责制，责任到科室、到人员，防范恶意逃费、赖账、欠账等现象发生。要严把住院关口，严格审查贫困患者有关证件和资料，确保信息准确详实。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度、信息公开等诚信、约束机制，对未按协议还款或恶意拖欠医疗费用的人员，取消患者本人及家属或签订协议人享受“先诊疗后付费”及一站式结算政策资格。同时，对于把关不严，未严格审核患者身份、证件资料，造成不应享受优惠政策，甚至与病人串通恶意逃费等行为的，应追究相关工作人员责任。

(六)强化宣传报道。各相关部门和医疗机构要高度重视舆论宣传工作，加大宣传报道力度，充分利用报刊、广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传推行“一站式结算”服务，总结、推广成功经验和先进典型，树立行业良好形象，为住院患者“一站式结算”工作的深入开展，奠定坚实群众基础和营造良好舆论氛围。