张家界市工伤医保政策规定

医疗管理规定
第一条 　工伤职工或待定工伤职工入院时：
1、 应在三天内（节假日顺延）按程序到医保局工伤股办理住院审批手续。
2、 应按规定及时书写病历，并有详细记录。同一病情两次住院间隔时间不得少于28天，住院期间不得要求工伤职工缴纳门诊费用或在院外购买其它药品。
3、 应于检查当日为职工认真开具疾病初步诊断证明并交职工或其用人单位。
第二条 　入（转）院程序
1、 一般住院审批程序：参保单位意见、主治医生、院医保科、属地经办机构。
2、 市内转院审批程序：职工本人或家属意见、本院两名以上专家会诊的详细转诊理由、院医保科审批、院分管领导审批、市工伤保险局审批。
3、 市外转院审批程序：本院两名以上专家会诊的详细转诊理由、院医保科审批、院分管领导审批、职工本人或家属意见、市工伤保险局审批。
第三条 　床位费标准不超过每日25元。因病情需要住重症监护室时，由副主任医师以上专家审定后，一个工作日内填写审批表报市工伤局审批，初次监护时间不得超过7天，需延长重症监护时间的，应每隔7天审批一次，单人次住院费用平均每日不超过6000元，相关费用按工伤治疗项目和药品目录管理。职工病情稳定后及时转入普通病房。
第四条 　工伤职工或待定工伤职工因伤情需要使用合计费用超过2000元的特殊诊疗项目或特殊材料的，须坚持以下原则：
1、 只能使用财政、卫生各物价部门规定了收费标准的特殊诊疗项目或特殊材料。
2、 非四肢类骨折病人手术前可使用一次受伤部位的特殊检查项目，且不需要办理审批手续。
3、 使用特殊诊疗项目或特殊材料时，应先由经治医生填写审批表报科主任及医保科审核，并由市工伤局审批。
4、 病情允许时，同等安全有效的诊疗项目或内置材料应首选价格低的国内产品。使用未经市工伤局备案、审批的特殊材料和特殊诊疗项目，不予报销。
第五条 　坚持“以疾病治疗为中心”的服务宗旨，严格执行工伤保险用药管理的各项规定并使用工伤保险目录范围内的药品，同等疗效的药品中应首选价格较低的品种。只能向工伤职工或待定工伤职工提供工伤保险政策规定范围内的检查或治疗。
第六条 　及时为符合出院条件的工伤职工或待定工伤职工办理出院手续，若病人拒绝出院时，请本人或家属签字，并将结果报市工伤局及单位备案。经治医生在门诊病历上详细记录住院治疗情况。
第七条 相关控制标准：
1、 药品费占总费用的比例≤55%，化验检查费占总费用的比例≤15%，对无需使用内置材料的骨折类病人，药品费占总费用的比例≤65%。
2、 非骨折类病人的单人次住院日不超过15天，日平均住院费用不超过300元。
3、 工伤与自然疾病不能混合治疗。
4、 出院带药仅限与工伤治疗有关的药品（限口服药），带药数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过5天量，慢性病不得超过7天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。
第八条 　下列项目为市工伤局拒付项目：
1、 药品：
⑴、保健品或营养品
⑵、治疗非工伤疾病药品
⑶、不优先选用国产同类产品，故意滥用的价格昂贵的进口药品
2、 检查、四肢外伤（非手术类治疗）拒付项目：