慈医保通【2011】  号

                                                                 关于将无他方责任的意外伤害住院医疗费用

                                                              纳入基本医疗保险基金支付的通知

各参保单位、各定点医疗机构：
   为妥善解决医保实施过程中参保人员无他方责任的意外伤害医疗费用问题，提高广大参保人员的医疗保障待遇，进一步完善基本医疗保险制度，经县人力资源和社会保障局批准，决定将无他方责任的意外伤害住院医疗费用纳入基本医疗保险基金支付，现将有关事项通知如下：
一、纳入范围
凡在日常的生产、生活中无过错，因突发因素对人体造成的损伤，这种损伤是由参保人自身因素所造成的，没有他方责任，所发生的住院医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围；因工伤、生育、自伤、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、打架斗殴、交通事故、驾驶无牌无证的机动车辆、医疗事故、犬或狗咬伤（城镇居民除外）、雇佣作业期间造成的伤害、违法行为导致的病、伤、残等原因造成伤害发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
二、审核程序
参保人员发生意外伤害如需住院，在入院后七日内由其本人或其家属填写《慈利县基本医疗保险意外伤害调查表》，由所在单位或村(居)民委员会签署意见并加盖公章，交所住医院医保办负责初审，十日内报我局监察组复审予以认定后，医疗费用方可纳入基本医疗保险基金支付。对有异议的，由医院医保办牵头，与医保局监察组共同组成调查组进行调查取证后，予以认定。超过上述规定时间审核认定的，基金不予支付（特殊情况除外）。
三、支付标准
     参保人员发生无他方责任的意外伤害住院医疗费用按基本医疗结算标准支付。
四、结算方式
参保人员经认定的无他方责任的意外伤害住院医疗费用直接纳入医院系统结算，所发生的基金支付费用从基本医疗保险基金中列支。
四、有关要求
（一）各参保单位和定点医院必须严格掌握纳入范围，参保单位必须如实出具相关证明材料，不得弄虚作假；定点医院必须严格把好初审关，不得扩大纳入范围，否则，除对参保单位（或参保人员）通报批评外，并按《劳动保障监察条例》的有关条款进行处罚，对相关医院则按医疗服务协议的有关条款予以放大拒付和处理。
（二）所发生的住院医疗费用先由本人全额垫付，审核认定后纳入基金支付。
（三）纳入基本医疗保险基金支付的，必须提供《住院医药费用》发票原件，否则，不予结算支付。
本通知自发文之日起试行。

2011年9月15日